CC Ni Public Domain, Wikimedia. Elaine at Arthur Shapiro / Wikimedia Commons
Plato's gamutin ang pananakit ng ulo kasangkot:
isang tiyak na dahon, ngunit mayroong isang kagandahan upang pumunta sa lunas; at kung ang isa ay binibigkas ang alindog sa sandaling ito ay inilapat, ang lunas ay gumawa ng perpektong maayos; ngunit nang walang alindog ay walang bisa sa dahon.
Tatawagin namin ngayon ang "alindog" ni Plato na isang placebo. Ang mga Placebos ay nasa libu-libong taon na at ang pinakalawak na pinag-aralan na paggamot sa kasaysayan ng gamot. Sa tuwing sasabihin sa iyo ng iyong doktor na ang gamot na iyong inumin ay napatunayan na gumagana, nangangahulugan sila na ito ay naging pinatunayan na gumana nang mas mahusay kaysa sa isang placebo. Ang bawat dolyar sa buwis o seguro na papunta sa isang paggamot na "napatunayan" na gumana ay napatunayan na gumagana dahil ito ay (dapat na) mas mahusay kaysa sa isang placebo.
Sa kabila ng kanilang kahalagahan, hindi pinapayagan ang mga doktor na gumamit ng mga placebo upang matulungan ang mga pasyente (kahit papaano, opisyal), at may mga debate tungkol sa kung kailangan pa ba natin sila sa mga klinikal na pagsubok. Gayunpaman ang agham ng placebos ay umunlad hanggang sa puntong dapat ang aming mga pananaw - ngunit hindi - ay nagbago ng aming pagkiling laban sa mga placebos sa pagsasanay at sa pribilehiyong posisyon ng mga kontrol sa placebo sa mga klinikal na pagsubok.
Sa whist-stop na paglilibot na ito sa kasaysayan ng mga placebos, ipapakita ko kung anong pag-unlad ang nagawa at imungkahi kung saan maaaring mapunta ang kaalaman sa mga placebo sa malapit na hinaharap.
Mula sa nakalulugod na mga panalangin hanggang sa nakalulugod na paggamot
Ang salitang "placebo", tulad ng ginagamit sa gamot, ay ipinakilala sa pagsasalin ng Bibliya ni Saint Jerome ng ika-siglong Bibliya sa Latin. Ang talata 9 ng Awit 114 ay naging: placebo Domino sa rehiyone vivorum. Ang "Placebo" ay nangangahulugang "gugustuhin ko", at ang talata ay noon: "Paglulugdan ko ang Panginoon sa lupain ng mga nabubuhay."
Masigasig na ipahiwatig ng mga istoryador na ang kanyang pagsasalin ay hindi masyadong tama. Ang transliterasyon ng Hebrew ay iset'halekh liphnay Adonai b'artzot hakhayim, na nangangahulugang, "Ako ay lalakad sa harap ng Panginoon sa lupain ng buhay." Sa palagay ko ang mga istoryador ay labis na nagtatalo tungkol sa hindi gaanong: bakit gugustuhin ng Panginoon na lumakad kasama ang sinumang hindi kasiya-siya? Pa rin, mga argumento tungkol sa kung ano ang mga placebos "Talaga" ay nagpatuloy.
Sa oras na iyon, at kahit ngayon, ang pamilya ng nagdadalamhati ay naglaan ng isang kapistahan para sa mga dumalo sa libing. Dahil sa libreng kapistahan, malalayong kamag-anak, at - ito ang mahalagang punto - ang mga taong nagpanggap na kamag-anak ay dumalo sa libing na kumakanta ng "placebo", upang makuha lamang ang pagkain. Ang mapanlinlang na kasanayan na ito ay humantong Chaucer upang magsulat, "Ang mga Flatterers ay mga chaplain ng Diyablo, palaging kumakanta ng Placebo."
Pinangalanan din ni Chaucer ang isa sa mga tauhan sa The Merchant's Tale, Placebo. Ang bida ng kwento ay si Januarie. Si Januarie ay isang mayamang matandang kabalyero na nagnanais ng pakikipagtalik sa isang mas batang babae na tinawag na Mayo. Upang gawing lehitimo ang kanyang pagnanasa, isinasaalang-alang niya ang pagpapakasal sa kanya. Bago magpasya, kinunsulta niya ang kanyang dalawang kaibigan na sina Placebo at Justinius.
Ang Placebo ay masigasig na makakuha ng pabor sa knight at aprubahan ang mga plano ni Januarie na pakasalan si May. Si Justinius ay mas maingat, binabanggit sina Seneca at Cato, na nangangaral ng kabutihan at pag-iingat sa pagpili ng asawa.
Matapos makinig sa kanilang dalawa, sinabi ni Januarie kay Justinius na hindi siya nagbigay ng sumpa tungkol kay Seneca: pinakasalan niya si May. Ang tema ng panlilinlang ay lumitaw din dito, dahil bulag si Januarie at hindi nahuhuli na niloko siya ni May.
Noong ika-18 siglo, ang terminong "placebo" ay lumipat sa larangan ng medikal nang ginamit ito upang ilarawan ang isang doktor. Sa kanyang aklat noong 1763, inilarawan ni Dr Pierce ang isang pagbisita sa kanyang kaibigan, isang Lady na may sakit sa kama. Nahanap niya “Si Dr. Placebo ”nakaupo sa kanyang tabi ng kama.
Si Dr Placebo ay may kahanga-hangang mahabang kulot na buhok, siya ay naka-istilo at maingat niyang inihanda ang kanyang gamot sa tabi ng kama ng pasyente. Nang tanungin ni Dr Pierce ang kanyang kaibigan kung kumusta siya, tumugon siya: "Dalisay at maayos, tinatrato lang ako ng aking matandang kaibigan na Doctor ng ilang mabuting patak." Ang Pierce ay tila nagpapahiwatig na ang anumang positibong epekto na mayroon si Dr Placebo ay dahil sa kanyang mahusay na paraan ng tabi ng kama, kaysa sa aktwal na nilalaman ng mga patak.
Sa paglaon, ang salitang "placebo" ay nagsimulang magamit upang ilarawan ang mga paggamot. Ang Scottish obstetrician na si William Smellie (noong 1752) ay ang unang taong may kamalayan ako sa kung sino gumagamit ng term na "placebo" upang ilarawan ang isang medikal na paggamot. Sumulat siya: "Maginhawa upang magreseta ng ilang inosenteng Placemus, na maaaring tumagal siya sa pagitan ng mga whiles, upang lokohin ang oras at mangyaring ang kanyang imahinasyon". (Ang "Placemus" ay isa pang anyo ng salitang "placebo".)
Placebos sa mga klinikal na pagsubok
Ang Placebos ay unang ginamit sa mga klinikal na pagsubok noong ika-18 siglo upang maibawas ang tinatawag na quack cures. Alin ang kabalintunaan dahil ang tinaguriang "non-quack" na pagpapagaling sa oras ay kasama ang pagdurugo at pagpapakain sa mga pasyente ng hindi natunaw na materyal mula sa mga bituka ng isang oriental na kambing. Ito ay itinuturing na napakabisa na walang mga pagsubok na kinakailangan.
Ang pinakamaagang halimbawa na alam ko kung saan ginamit ang isang kontrol sa placebo ay sa isang pagsubok ng "Perkins tractors". Noong huling bahagi ng ika-18 siglo, isang Amerikanong doktor na tinawag na Elisha Perkins ang nakabuo ng dalawang metal rod na sinasabing siya ang nagsagawa ng tinawag niyang pathogenic na "electric" fluid na malayo sa katawan.
Natanggap niya ang unang medikal na patent na inisyu sa ilalim ng Saligang Batas ng Estados Unidos para sa kanyang aparato noong 1796. Ang mga traktora ay napakapopular, at kahit Bumili raw si George Washington ng isang set.
Narating nila ang Britain noong 1799 at naging tanyag sa Bath, na kung saan ay isang hub na para sa paggaling dahil dito natural na tubig sa mineral at nauugnay na spa, na ginamit mula pa noong mga panahon ng Roman. Gayunpaman, inisip ni Dr John Haygarth na ang mga tractor ay bunk at ipinanukala subukan ang kanilang mga epekto sa isang pagsubok. Upang magawa ito, gumawa si Haygarth ng mga kahoy na tractor na pininturahan upang magkapareho sa mga metal tractor ng Perkins. Ngunit dahil gawa sa kahoy, hindi sila nakagawa ng kuryente.
Sa isang serye ng sampung mga pasyente (limang ginagamot ng totoong, at lima na may pekeng mga traktor), ang mga "placebo" tractor ay nagtrabaho pati na rin ang mga totoong. Napagpasyahan ni Haygarth na hindi gumana ang mga traktora. Kapansin-pansin, ang paglilitis ay hindi ipinakita na ang mga traktora ay hindi nakinabang sa mga tao, ngunit hindi lamang nila nagawa ang kanilang benepisyo sa pamamagitan ng elektrisidad. Si Haygarth mismo ay inamin na ang mga pekeng traktora ay mahusay na gumana. Iniugnay niya ito sa pananampalataya.
Ang iba pang mga maagang halimbawa ng mga kontrol sa placebo ay sinubukan ang mga epekto ng homeopathy tablets kumpara sa mga tabletas sa tinapay. Ang isa sa mga maagang pagsubok na ito ay nagsiwalat na ang paggawa ng wala ay mas mahusay kaysa sa pareho homeopathy at allopathic (pamantayan) na gamot.
Sa kalagitnaan ng ika-20 siglo, ang mga pagsubok na kinokontrol ng placebo ay laganap na sapat para kay Henry Knowles Beecher upang makabuo ng isa sa mga pinakamaagang halimbawa ng isang "sistematikong pagsusuri" na tinantya kung gaano kalakas ang placebo. Si Beecher ay nagsilbi sa United States Army noong ikalawang digmaang pandaigdig. Ang pagtatrabaho sa harap na linya sa timog ng Italya, ang mga suplay ng morphine ay nauubusan, at nakita ni Beecher na may isang bagay na ikinagulat niya. Ang isang nars ay nag-injeksyon sa isang sugatang sundalo ng tubig-alat sa halip na morphine bago ang operasyon. Inakala ng sundalo na ito ay tunay na morphine at hindi mukhang nakaramdam ng anumang sakit.
Matapos ang giyera, sinuri ni Beecher ang 15 mga pagsubok na kinokontrol ng placebo ng paggamot para sa sakit at maraming iba pang mga karamdaman. Ang mga pag-aaral ay may 1,082 mga kalahok at nalaman na, sa pangkalahatan, 35% ng mga sintomas ng mga pasyente ang pinagaan ng placebo lamang. Noong 1955, nai-publish niya ang kanyang pag-aaral sa kanyang tanyag na artikulo Ang Makapangyarihang Placebo.
Sa 1990s, Kinuwestiyon ng mga mananaliksik ang mga pagtantya ni Beecher, batay sa katotohanan na ang mga tao na gumaling matapos kumuha ng placebos ay maaaring nakuhang muli kahit na hindi nila nakuha ang placebo. Sa pilosopiya-pagsasalita ang maaaring maling pagkakamali na ang placebo na sanhi ng lunas ay tinawag na mag-post hoc ergo propter hoc (pagkatapos, samakatuwid dahil sa) kamalian.
Upang masubukan kung ang mga placebos ay talagang nagpapabuti sa mga tao, kailangan nating ihambing ang mga taong kumukuha ng mga placebos sa mga taong wala namang paggamot. Ginawa iyon ng mga mananaliksik na medikal ng Denmark na sina Asbjørn Hróbjartsson at Peter Gøtzsche. Tiningnan nila ang mga pagsubok na may tatlong sandatang kasama ang aktibong paggamot, kontrol sa placebo, at mga hindi ginagamot na pangkat. Pagkatapos ay sinuri nila upang makita kung ang placebo ay mas mahusay kaysa sa wala. Natagpuan nila ang isang maliit na epekto sa placebo na sinabi nilang maaaring isang artefact ng bias. Napagpasyahan nila na "mayroong maliit na katibayan na ang mga placebos, sa pangkalahatan, ay may malakas na mga klinikal na epekto", at inilathala ang kanilang mga resulta sa isang artikulong tinatawag na Ang placebo ay walang lakas?, na direktang naiiba sa pamagat ng papel ni Beecher.
Gayunpaman, itinama nina Hróbjartsson at Gøtzsche ang pagkakamali ni Beecher upang ipakilala lamang ang isa sa kanilang mga sarili. Nagsama sila ng anumang naka-label bilang isang placebo sa isang pagsubok para sa anumang kundisyon. Ang nasabing paghahambing ng mga mansanas at dalandan ay hindi lehitimo. Kung tiningnan namin ang epekto ng anumang paggamot para sa anumang kundisyon at natagpuan ang isang maliit na average na epekto, hindi namin napagpasyahan na ang mga paggamot ay hindi epektibo. Ako inilantad ang error na ito sa isang sistematikong pagsusuri, at ngayon ay tinatanggap ng malawak na tulad ng ilang paggamot na epektibo para sa ilang mga bagay ngunit hindi lahat, ang ilang mga placebo ay epektibo para sa ilang mga bagay - lalo na ang sakit.
Pag-opera sa placebo
Kamakailan lamang, ginamit ang mga pagsubok sa operasyon na kinokontrol ng placebo. Sa marahil na ang pinakatanyag sa mga ito, natagpuan ng Amerikanong siruhano na si Bruce Moseley ang 180 mga pasyente na may matinding sakit sa tuhod na kahit ang pinakamahusay na mga gamot ay nabigo na gumana. Ibinigay niya kalahati ng mga ito ang tunay na arthroscopy at ang iba pang kalahating placebo arthroscopy.
Ang mga pasyente sa placebo arthroscopy group ay binigyan ng mga anesthetics at isang maliit na paghiwa ay ginawa sa kanilang mga tuhod, ngunit walang arthroscope, walang pag-aayos ng nasira na kartilago, at walang paglilinis sa maluwag na mga labi ng buto.
Upang mapanatili ang ignorante ng mga pasyente tungkol sa kung aling pangkat sila napapaloob, ang mga doktor at nars ay nag-usap sa pamamagitan ng isang tunay na pamamaraan kahit na ginagawa nila ang pamamaraan ng placebo.
Ang pekeng operasyon ay gumana pati na rin ang "totoong" operasyon. Isang pagsusuri ng higit sa 50 mga pagsubok sa operasyon na kinokontrol ng placebo ay natagpuan na ang operasyon sa placebo ay kasing ganda ng tunay na operasyon sa higit sa kalahati ng mga pagsubok.
Gumagawa ang operasyon sa tuhod sa placebo pati na rin ang totoong bagay. Samrith Na Lumpoon / Shutterstock
Matapat na mga placebo
Ang isang placebo ay maaaring gumana kahit na ang isang pasyente ay hindi naniniwala na ito ay isang "totoong" paggamot.
Sa una sa mga pag-aaral ng mga open-label placebos (placebos na alam ng mga pasyente ay placebos) ang alam ko, dalawang doktor ng Baltimore na may pangalan na Lee Park at Uno Covi nagbigay ng mga placebo na open-label sa 15 mga pasyente na neurotic. Iniharap nila ang mga placebo pills sa mga pasyente at sinabi: "Maraming tao na may iyong uri ng kundisyon ang natulungan ng kung minsan ay tinatawag na mga pildoras na asukal at nararamdaman namin na ang isang tinatawag na sugar pill ay maaaring makatulong sa iyo."
Kinuha ng mga pasyente ang mga placebo, at marami sa kanila ang gumaling matapos magkaroon ng placebo - kahit na alam nilang ito ay isang placebo. Gayunpaman, ang mga pasyente ay neurotic at medyo paranoid kaya hindi sila naniniwala sa mga doktor. Matapos silang mapabuti ng placebo, naisip nila na nagsinungaling ang mga doktor at binigyan talaga sila ng totoong gamot.
Higit pang mga kamakailan, maraming mga pag-aaral na may mas mataas na kalidad ang nagpapatunay na maaaring gumana ang mga placebo ng open-label. Ang mga "matapat" na placebo ay maaaring gumana sapagkat ang mga pasyente ay may isang nakakondisyon na tugon sa isang pakikipagtagpo sa kanilang doktor. Tulad ng katawan ng isang arachnophobe ay maaaring maka-negatibong reaksyon sa isang gagamba kahit na alam nilang hindi ito lason, ang isang tao ay maaaring positibong mag-react sa paggamot mula sa isang doktor kahit na alam nilang binibigyan sila ng doktor ng isang sugar pill.
Ang kasaysayan ng pag-alam kung paano gumagana ang mga placebos
Ang isang maagang pag-aaral na sinisiyasat ang panloob na parmasyolohiya ng mga mekanismo ng placebo ay sina Jon Levine at Newton Gordon's 1978 pag-aaral ng 51 mga pasyente na nakaapekto sa mga molar na nakuha. Ang lahat ng 51 na pasyente ay nakatanggap ng isang pangpawala ng sakit na tinatawag na mepivacaine para sa pamamaraang pag-opera. Pagkatapos, sa tatlo at apat na oras pagkatapos ng operasyon, ang mga pasyente ay binigyan ng alinman sa morphine, isang placebo o naloxone. Hindi alam ng mga pasyente kung alin ang kanilang natanggap.
Ang Naloxone ay isang opioid antagonist, na nangangahulugang pinahinto nito ang mga gamot tulad ng morphine at endorphins mula sa paggawa ng kanilang mga epekto. Ito ay literal na hinaharangan ang mga receptor ng cell, kaya't pinahinto nito ang mga morphine (o endorphins) mula sa paglalagay sa mga receptor na iyon. Ginagamit ito upang gamutin ang labis na dosis ng morphine.
Natuklasan ng mga mananaliksik na hinarangan ng naloxone ang sakit na epekto ng placebos. Ipinapakita nito na ang mga placebos ay sanhi ng paglabas ng mga endorphins ng painkilling. Simula noon, maraming mga eksperimento ang nakumpirma ang mga resulta. Daan-daang iba pa ang nagpakita na Ang mga paggamot sa placebo ay nakakaapekto sa utak at katawan sa maraming paraan.
Ang mga pangunahing mekanismo kung saan pinaniniwalaang gumana ang mga placebos ay ang pag-asa at pagkondisyon.
Sa isang komprehensibong pag-aaral na inilathala noong 1999 ng mga mekanismo ng pagkondisyon at pag-asa, sina Martina Amanzio at Fabrizio Benedetti hinati ang 229 na kalahok sa 12 pangkat. Ang mga pangkat ay binigyan ng iba't ibang mga gamot, nakondisyon sa maraming mga paraan at binigyan ng iba't ibang mga mensahe (upang mahimok ang mataas o mababang pag-asa). Natuklasan ng pag-aaral na ang mga epekto sa placebo ay sanhi ng parehong pag-asa at pagkondisyon.
Sa kabila ng pag-unlad, ang ilang mga mananaliksik ay nagtatalo - at sumasang-ayon ako - na may isang bagay na mahiwaga tungkol sa kung paano gumagana ang mga placebos. Sa isang personal na komunikasyon, ipinaliwanag ito ni Dan Moerman, isang medikal na antropologo at etnobotanist, na mas mahusay kaysa sa magagawa ko:
Alam namin mula sa lahat ng mga tao sa MRI na sapat itong madali upang makita kung ano ang nangyayari sa loob sa amygdala, o kung ano pa ang maaaring kasangkot, ngunit kung ano ang gumalaw sa amygdala, mabuti, tumatagal ito ng trabaho.
Kasaysayan ng etika ng placebo
Ang tinanggap na pagtingin sa klinikal na kasanayan ay ang mga placebos ay hindi etikal dahil nangangailangan sila ng panlilinlang. Ang view na ito ay hindi pa buong accounted para sa katibayan na hindi namin kailangan ng panlilinlang para gumana ang mga placebo.
Ang kasaysayan ng etika ng mga kontrol sa placebo ay mas kumplikado. Ngayon na mayroon kaming maraming mabisang paggamot, maaari naming ihambing ang mga bagong paggamot sa napatunayan na mga therapies. Bakit sasang-ayon ang isang pasyente na magpatala sa isang pagsubok na paghahambing ng isang bagong paggamot sa isang placebo kung maaari silang magpatala sa isang pagsubok ng isang bagong paggamot kumpara sa isang napatunayan na?
Ang mga doktor na nakikilahok sa mga naturang pagsubok ay maaaring lumalabag sa kanilang etika na tutulong upang makatulong at maiwasan ang pinsala. Ang World Medical Association sa una ay pinagbawalan mga pagsubok na kinokontrol ng placebo kung saan magagamit ang isang napatunayan na therapy. Gayunpaman noong 2010, binabaligtad nila ang posisyon na ito at sinabi na minsan kailangan namin ng mga pagsubok na kontrolado ng placebo, kahit na may napatunayan na therapy. Inangkin nila na mayroong "pang-agham" na mga dahilan para gawin ito.
Ang tinaguriang mga pang-agham na kadahilanang ito ay ipinakita gamit ang nakakubli (sa karamihan ng mga tao) mga konsepto tulad ng "assay pagiging sensitibo" at "ganap na laki ng epekto". Sa simpleng English, kumulo sila sa dalawa (nagkakamali) na mga claim:
-
Sinabi namin na mapagkakatiwalaan lamang namin ang mga kontrol sa placebo. Ito ay totoo noong nakaraan. Kasaysayan, ang mga paggagamot tulad ng pagdurugo at cocaine ay ginamit upang gamutin ang isang bilang ng mga karamdaman subalit madalas na nakakapinsala. Sabihin na nagawa namin ang isang pagsubok sa paghahambing ng pagdurugo sa cocaine para sa pagkabalisa, at naging mas mahusay ang pagdurugo kaysa sa cocaine. Hindi namin mapaghihinuha na ang pagdurugo ay epektibo: maaari itong maging mas masahol kaysa sa isang placebo o wala. Sa mga makasaysayang kaso na ito, mas mahusay na ihambing ang mga paggamot na iyon laban sa isang placebo. Ngunit ngayon, mayroon kaming mga mabisang paggamot na maaaring magamit bilang mga benchmark. Kaya't kung ang isang bagong gamot ay sumama para sa paggamot ng pagkabalisa, maihahambing natin ito sa napatunayan na mabisang paggamot. Kung ang bagong paggamot ay napatunayan na hindi bababa sa kasing ganda ng dati, masasabi nating epektibo ito.
-
Sinabi lamang nila ang mga kontrol sa placebo na nagbibigay ng isang pare-pareho na baseline. Ito ay batay sa maling pananaw na ang mga paggamot sa placebo ay "inert" at samakatuwid ay may pare-pareho, hindi nakakaakit na mga epekto. Ito rin ay nagkakamali. Sa isang sistematikong pagsusuri ng mga placebo tabletas sa mga pagsubok sa ulser, ang ang sagot sa placebo ay mula sa 0% (walang epekto) hanggang sa 100% (kumpletong lunas).
Habang ang mga argumento na sumusuporta sa mga pagsubok na kontrolado ng placebo ay tinanong, mayroon na ngayong kilusan na hinihimok na kailangang gawin ng World Medical Association isa pang U-turn, bumalik sa orihinal nitong posisyon.
Saan ang placebo?
Sa loob ng maraming siglo, ang salitang "placebo" ay malapit na naiugnay sa panlilinlang at nakalulugod na mga tao. Ang mga kamakailang pag-aaral ng mga open-label placebos ay nagpapakita na hindi sila dapat maging mapanlinlang upang gumana. Sa kabaligtaran, ipinapakita ng mga pag-aaral ng mga placebos na hindi sila inert o walang pagbabago at ang batayan para sa kasalukuyang posisyon ng World Medical Association ay nawasak. Ang kamakailang kasaysayan ng mga placebos ay tila nagbibigay daan sa maraming mga paggamot sa placebo sa klinikal na kasanayan at mas kaunti sa mga klinikal na pagsubok.
Tungkol sa May-akda
Jeremy Howick, Direktor ng Programang Oxford Empathy, University of Oxford
Kinikilala ko ang James Lind Library, ang pagsulat nina Ted Kaptchuk, Jeffrey Aronson, at ang mentorship ni Dan Moerman.
Ang artikulong ito ay muling nai-publish mula sa Ang pag-uusap sa ilalim ng lisensya ng Creative Commons. Basahin ang ang orihinal na artikulo.
