Ang pinakatanyag na mamamatay ng UK na si Harold Shipman, ay magiging 70 ngayong taon kung hindi niya pinatay ang kanyang sarili 16 taon na ang nakalilipas Bilangguan ng Wakefield. Pinamamahalaang niya ang pumatay ng hindi bababa sa 250 kababaihan nang walang pag-aalalang hinala. Ang sipol ay hinipan ng isang kamag-anak ng isa sa mga biktima. Kaya bakit hindi napili ang kaso ng isang coroner at ilan pa ang hindi likas na pagkamatay na opisyal na napalampas?

Ano ang ginagawa ng mga koroner?

Ang isang coroner ay isang independiyenteng opisyal ng hudisyal, na hinirang at binayaran ng may-katuturang lokal na awtoridad. Karaniwan siyang isang abogado o doktor na may limang taong nakatayo, bagaman ang lahat ng mga bagong appointment ngayon ay dapat na maging kwalipikado. Ang kanilang trabaho ay ang pagsisiyasat ng mga pagkamatay na marahas, hindi likas o hindi kilalang dahilan na may malay upang matukoy kung sino ang namatay, kung kailan at saan sila namatay at, ipinako, kung paano sila namatay.

Mayroong tungkol sa pagkamatay ng 507,000 bawat taon sa England at Wales, kung saan tungkol sa 45% ang maiulat sa mga coroner. At may kasalukuyang hiwalay na mga lugar ng lokal na coroner ng 96, bawat isa ay may kanilang sariling nakatatandang coroner.

Oras para sa pagbabago

Ang kabiguan ng coroner system sa kaso ng Shipman ay humantong sa dalawang mga pagsusuri: isa-isa Dame Janet Smith at isa-isa Tom Luce. Ang parehong mga pagsusuri ay natagpuan ang isang hindi pantay na diskarte sa pagitan ng mga lugar ng coroner, at kapwa pinayuhan ang gobyerno na kinakailangan ng isang independiyenteng pambansang serbisyo ng koroner.

Harold Shipman Reuters

Ngunit ang payo ay hindi pinansin at nananatili kaming natigil sa mga labi ng isang 800-taong gulang na fragment system na may iba't ibang mga pamantayan. Sinisiyasat man o hindi ang isang kamatayan, kung paano iniimbestigahan, binuksan man o hindi ang isang pagsisiyasat, at kahit paano ang pagkamatay ay naiuri ay nag-iiba-iba mula sa isang nasasakupan hanggang sa iba. Mahalagang magkaroon ng pare-pareho na pamantayan dahil ang proseso ay nagtuturo kung paano iniiwan ng ating mga kapwa mamamayan ang mga paraan na hindi pangkaraniwan at madalas na maiiwasan.

Dapat nating asahan ang dalawang bagay mula sa proseso: ang magkaparehong pagkamatay sa mga katulad na pangyayari ay dapat na tratuhin sa parehong mga lugar ng coroner, at ang mga kategorya kung saan inilalagay ang mga pagkamatay ay dapat magdala ng pinakamalapit na posibleng kaugnayan sa mga kalagayan ng kanilang pagkamatay.

Iba't ibang mga konklusyon

Ang coroner ay may tatlong pangunahing desisyon na dapat gawin kapag nangyari ang isang kamatayan. Una, dapat bang tanggapin ang kamatayan para sa pagsisiyasat? Ang mga pangkalahatang prinsipyo ay kung ang kamatayan ay marahas, hindi likas o hindi kilalang dahilan, dapat itong siyasatin. Gayunpaman, ang mga panuntunan sa pag-uulat sa lokal ay nangangahulugan na ang itinuturing na marahas o hindi likas na pagkakaiba-iba mula sa isang lugar patungo sa isa pa. Sinuri ko ang data para sa sampung taong panahon mula sa 2000-2010 at natagpuan ang isang hindi kapani-paniwala na saklaw ng pag-uulat ng mga pagkamatay sa coroner, mula lamang 12% ng lahat ng pagkamatay sa ilang mga lugar sa 87% sa iba. Hindi malamang na ito ay kumakatawan sa natural na pagkakaiba-iba sa proporsyon ng marahas at hindi likas na pagkamatay sa pamamagitan ng lugar.

Pangalawa, kapag sinisiyasat, dapat magpasya ang coroner kung magbukas ng isang pagtatanong. Ang isang pagtatanong ay binuksan kapag ang orihinal na dahilan para sa pagtanggap ng kamatayan para sa pagsisiyasat - marahas, hindi likas, o hindi kilalang dahilan - nananatili pa rin pagkatapos ng unang mga katanungan. Ang data para sa parehong panahon ay nagpakita na ang mga pagkamatay na sumulong sa pagtatanong ay mula sa 6% sa ilang mga lugar hanggang 29% sa iba pa.

Ang pangatlo at pangwakas na pasya para sa coroner ay upang matukoy ang naaangkop na hatol para sa kamatayan. Mayroong anim na karaniwang mga hatol (na kilala ngayon bilang "mga konklusyon"): natural na mga sanhi, hindi sinasadyang kamatayan, pagpapakamatay, sakit sa industriya, bukas na hatol, at ang lalong ginagamit na hatol na "salaysay" kung saan ang mga pangyayari sa pagkamatay ay naitala sa isang maikling kwento.

Maaari mong isipin na ang mga lugar ng coroner ay magkakaroon ng isang katulad na profile ng mga hatol ngunit, sa katunayan, ang mga ito ay masyadong nag-iiba-iba. Halimbawa, ang mga salaysay sa salaysay para sa panahon na 2000-2010 ay nagmula sa halos zero sa ilang mga lugar, tulad ng Carmarthenshire sa timog-kanluran na Wales, hanggang 46% ng lahat ng mga hatol na bumalik sa isa pa (Birmingham at Solihull). At sa South Shropshire, ang 3% lamang ng mga hatol sa pagtatanong ay naitala bilang natural na pagkamatay, habang ang hatol na iyon ay accounted para sa isang hindi kapani-paniwalang 52% ng lahat ng mga pagtatapos ng pagtatanong sa Sunderland. Ang mga rate ng pagpapakamatay mula sa 4% hanggang 27%.

Patuloy ang problema

Bagaman sinuri ng aking pananaliksik ang data hanggang sa 2010, ang pinakabago istatistika ng gobyerno ibunyag na ang hindi pagkakapare-pareho sa pag-uulat ay nagpapatuloy. Ang mga rate ng lokal na pag-uulat para sa 2014 ay mula sa 24% hanggang 96% ng lahat ng mga pagkamatay, at ang mga pagtatanong ay mula sa 5% hanggang 22% ng lahat ng naiulat na pagkamatay. Sa kauna-unahang pagkakataon, ang ulat ng Ministry of Justice ay nagpapakita ng katibayan ng mga lokal na pagkakaiba sa pagpili ng hatol, na ipinapakita na ang mga rate ng pagpapakamatay para sa saklaw ng taon mula sa 4% ng lahat ng mga hatol (sa Peterborough) hanggang 31% (sa East Sussex at sa Ceredigion sa Wales).

Ang bagay ba ito? Ang iba't ibang mga resulta sa buong bansa ay nagpapatunay na hindi lahat ng mga coroner na lugar ay maaaring kapansin-pansin ang naaangkop na balanse sa pagitan ng mga pangangailangan ng estado at mga karapatan ng mga namamatay. Mga sanhi ng kamatayan, na alam ng tumpak na pag-uuri at isang pare-pareho na pamamaraan, ang panimulang punto para sa pagtatakda ng mga priyoridad para sa pag-iwas sa patakaran sa lipunan at gamot. Ang nawalan ng buhay, at ang ating kakayahang maiwasan ang mga pagkamatay sa hinaharap, ay hindi maayos na pinaglingkuran. Oo, mahalaga.